災害調査は問題解決です、
「問題解決」をするときは、起こった事象に対処するために、重要なのは、「なぜ、その事象が起こったのか? 」、「どのようになっていたら、災害事象が起きないのか?」「起きなかったのか」、「類似設備はないのか?」と問題の真因、根本原因、本質まで掘り下げるための、“ナゼ”“ナゼ”“ナゼ”“ナゼ”“ナゼ”を5回繰り返す。手法を学びます。
FTAを使い、「なぜなぜを5回唱え」、真の問題(真因、根本原因)を明らかして、「現状の今」と「あるべき姿」のギャップをつぶします。このギャップがケガ、災害をおこします。問題が再発しない、再発防止策を決め、対策を実践します。